РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
(не выводится на печать)
       
ФОРМА
Бланк 
соискателя лицензии		Центральное управление 
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

     
           Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных
            в результате предоставления государственной услуги
                       документах, реестре лицензий

Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________
Фирменное наименование ____________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Адрес юридического лица ___________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________,
ОГРН _____________________________________________________________________,

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________
ИНН ______________________________________________________________________,
ОГРНИП (при наличии) _____________________________________________________,

    Прошу   внести   исправление   в   документ,   выданный   в  результате
предоставления   государственной   услуги  по  лицензированию  производства
маркшейдерских  работ, и (или) реестр лицензий, содержащий опечатки и (или)
ошибки:
___________________________________________________________________________
               (наименование документа, содержащего опечатки

___________________________________________________________________________
                и (или) ошибки, иные сведения (при наличии)

Опечатка и (или) ошибка заключается в _____________________________________
___________________________________________________________________________

Данные:
Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________
Телефон ____________________________ факс (при наличии) ___________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ  получения документа, подтверждающего предоставление государственной
услуги:

	в лицензирующем органе	
	почтовым отправлением	
	в электронной форме	

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)	

				"__" _____________ 20__ г.
(дата)	
(подпись)		(Ф.И.О.)